様式第１号（第７条関係）

年　　月　　日

　香南市長　　　　　　　　様
団体名　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（代表者名）　　　　　　　　　

年度香南市ごみ集積所設置整備事業補助金交付申請書

　上記の件につきまして、次のとおり補助金の交付をうけたく、香南市ごみ集積所設置整備事業補助金交付要綱第７条により、関係書類を添えて申請します。
記
１　補助金交付申請額　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　円

２　補助事業の目的及び内容　　　　　新設　・　修繕
　　　　　　　　　　（家庭から排出される可燃ごみ及び資源ごみの円滑な収集を図るため、ごみ集積所の設置及び修繕に要した経費に対する補助）

３　補助金の計算
　　　　　　　　　　　円　÷　２　＝　　　　　　　円（千円未満は切捨て）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　交付金額　　　　　　　　　円

４　事業精算書（別紙見積書の写し）　　　経費総額　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地元負担金　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　市補助金　　　　　　　　円

５　添付書類　　　　　　　　　　　　(１)　見積書の写し