様式第３号（第11条関係）
年　　月　　日

　香南市長　　　　　　　　様
団体名　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（代表者名）　　　　　　　　　

年度香南市ごみ集積所設置整備事業補助金実績報告書

　　　年度香南市ごみ集積所設置整備事業が完了したので、香南市ごみ集積所設置整備事業補助金交付要綱第１１条の規定により、次のとおり関係書類を添えて報告します。

記

１　事業実施内容　　　　　　　　　新設　・　修繕　　事業

２　交付決定額　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　円

３　添付書類　　　　　　　　　　　(１)　工事にかかった費用の領収書のコピー
　　　　　　　　　　　　　　　　　(２)　ごみ集積所の完成写真
　　　　　　　　　　　　　　　　　(３)　請求書（様式第４号）

４　歳入・歳出決算書
　　　　　　　　　収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
　	総事業費	市補助金	地元負担金	その他	
	　	　	　		

　　　　　　　　　支出の部　　　　　　　　　　　　（単位：円）
	ごみ集積所設置費	備考