様式第４号（第11条関係）
請求書

　			
	請求金額	　	　	　	　	　	　	　	円也	　		
	　		
　　ただし、　　　　年度香南市補助金精算請求分
　　　　　　　　　　　（補助金名：香南市ごみ集積所設置整備事業）

　上記のとおり請求します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　香南市長　　　　　　　　　　様

団体名　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（代表者名）　　　　　　　　　　
【補助金受領先】
○　口座振替
　	金融機関名	　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　　店	
	口座	貯金種別	　　　１　普通　　　　２　当座　　　　３　その他	
		口座番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
		フリガナ	　	
		名義人氏名	　	
　　　　　　　　　　　　（注１）　申請者名義の口座にしてください。
　　　　　　　　　　　　（注２）　日本郵便株式会社の口座には振替できません。