様式第５号（第９条関係）

年　　月　　日
　香南市長　　　　　　　　様
団体名　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（代表者名）　　　　　　　　　　

　　　年度香南市ごみ集積所設置整備事業補助金変更承認申請書

　　　年　　月　　日付け、　　　第　　　号　　で補助金交付決定通知書を受けた　　　　年度香南市ごみ集積所設置整備事業について、香南市ごみ集積所設置整備事業補助金交付要綱第９条に基づき、申請内容を下記のとおり変更したいので、承認願います。

記

１　申請内容の変更

　	変更項目	変更前	変更後	
	変更申請額	金円	金円	
	経費総額
地元負担金
市補助金	円
円
円	円
円
円	
	その他	　	　	

２　補助事業の中止
　　　（中止の理由）