様式第２号の３（第５条関係）

火災予防上必要な業務に関する計画提出書

年　　月　　日

香南市消防長　　　　　　　様

届出者
住　所
　　　（電話　　　　　　　　　　　）
氏　名
（法人の場合は、名称及び代表者）　
防火担当者
住　所
（電話　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　

別添のとおり火災予防上必要な業務に関する計画書を提出します。	
指定催しの開催場所		
指定催しの名称		
開催期間	自　　　　　年　　月　　日
至　　　　　年　　月　　日	開催時間	開始　　　　　時　　　分
終了　　　　　時　　　分	
１日当たりの
人出予想人員		露店等の数		
使用火気等	□コンロ等の火を使用する器具　　　　　　□ガソリン等の危険物
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
その他必要事項		
※　　　受　　　付　　　欄	※　　　経　　　過　　　欄	
		
備考
　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　２　□印のある欄には、該当の□印にレを付けること。
　３　※印の欄は、記入しないこと。