様式第11号(第５条関係)
水道	断
減	水届出書	

年　　月　　日　

　香南市消防長　様

届出者　　(電話　　　　　　　　　)　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
断
減	水予定日時	自

至	
断
減	水区域	　	
工事場所	　	
理由	　	
現場責任者氏名	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。
　　　4　断減水区域の略図を添付すること。