様式第16号(第12条関係)
　	少量危険物等タンクの水張・水圧検査申請書	　	

年　　月　　日　

　香南市消防長　様

届出者　　(電話　　　　　　　　　番)　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
貯蔵又は取扱い場所	　	
貯蔵又は取扱い届出年月日	　	
タンク構造	形状	　	
	寸法	mm	容量	l	
	材質記号及び板厚	　	
タンクの最大常用圧力	KPa　　	
検査の種類及び検査希望年月日	　	
タンクの製造者及び製造年月日	　	
※　受付欄	※　経過欄	※　手数料欄	
　	検査年月日

検査番号
	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　2　貯蔵又は取扱い場所を管轄する消防本部等以外の行政機関に水張検査又は水圧検査の申請をするときは、貯蔵又は取扱い場所の欄及び貯蔵又は取扱い届出年月日の欄は記入を必要としないこと。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。