様式第１号（第6条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　香南市長　　　　　　　様　　　　　　　　　　　
〒
　　　　　　　　　　　　　　　　申　請　者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話
　　　　　　　　　　　　　　　　代理申請者　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　業者名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

香南市住宅用太陽光発電システム設置費補助金交付申請書

　香南市住宅用太陽光発電システム設置費補助金交付要綱第6条第1項の規定により、次のとおり補助金の交付を申請します。
記
補助金交付申請額	 金　　　　　　　　　　円	
システム設置場所	 香南市	
太陽電池の最大出力値	
　　　ｋｗ	建物所有者名		
建築区分	既存・新築等	電灯契約者名		
補助対象事業期間	着手予定日　　年　 月　 日完了予定日　　年　 月　 日	
添付書類	１　経費の内訳が明記されている工事請負契約書又は売買契約書の写し
２　システムを設置しようとする住宅の位置図
３　工事着工前の現況写真
４　自己所有でない住宅に居住する者が当該住宅にシステムを設置する場合は、当該住宅の所有者の承諾書
５　その他市長が必要と認める書類
６　太陽光発電システム設置計画書　別紙１　
７　同意書　別紙２　	

別紙１
太陽光発電システム設置計画書
 （1）　対象システムの概要
項　　　　　　　　目	内　　　　容	
　太陽電池モジュール	
１	イ．太陽電池モジュール型式		
	ロ．（財）電気安全環境研究所	認証書番号		
	　　その他（　　　　　　　　）			
	ハ．製造者名		
	ニ．太陽電池モジュールの公称最大出力と使用枚数	　　　　Ｗ×　　　枚	
２	イ．太陽電池モジュール型式		
	ロ．（財）電気安全環境研究所	認証書番号		
	　　その他（　　　　　　　　）			
	ハ．製造者名		
	ニ．太陽電池モジュールの公称最大出力と使用枚数	　　　　Ｗ×　　　枚	
３	イ．太陽電池モジュール型式		
	ロ．（財）電気安全環境研究所	認証書番号		
	　　その他（　　　　　　　　）			
	ハ．製造者名		
	ニ．太陽電池モジュールの公称最大出力と使用枚数	　　　　Ｗ×　　　枚	
４	太陽電池モジュールの最大出力の合計値

（１と２と３の合計）　（小数点第２位未満を切捨て）	 　　　　．　　　ｋｗ	
　インバータ・保護装置	
１	イ．インバータ・保護装置の型式名		
	ロ．製造者名		
	ハ．定格出力(小数点第2位未満を切捨て)	 　　　　．　　　ｋｗ	
２	イ．インバータ・保護装置の型式名		
	ロ．製造者名		
	ハ．定格出力(小数点第2位未満を切捨て)	 　　　　．　　　ｋｗ	
３	低圧系統と逆潮流有りで連系するという要件への適合性	系統連系について承認を受ける電力事業者	

４	電力事業者との電力契約内容（い　
ずれかの番号を○で囲むか、数値を記入してください）	

電気方式

	　　単相３線式
１
　　１００－２００Ｖ	
			　　単相２線式
２
　　１００Ｖ	
		契約種別	１　従量電灯契約

２　時間帯別電灯契約	
		契約容量	　　　　　　　　Ａ	
　設置方法	
１	太陽電池の設置場所（いずれかの　
番号を○で囲んでください）	１　新築等住宅の屋根上

２　既存住宅の屋根上

３　その他（　　　　　　　　）	
２	太陽電池の固定方法（いずれかの　
番号を○で囲んでください）	１　建材一体型
　
２　架台設置型	
備考　公称最大出力とは、日本産業規格に規定される太陽電池モジュールの公称最大出力をいう。

（2）　補助対象経費内訳（見込み）　　　　　　　　　　　　　　　　単位：円
補　　助　　対　　象　　経　　費	
補助対象項目	金　　　額	備　　　考	
太陽電池モジュール									
架　　　　　　　　　台									
インバータ・保護装置									
その他付属機器									
工事に関する費用									
小計（消費税抜き）									
消　　　　費　　　　税									
金額									

1kw当たりの金額(消費税抜き)								
1kw当たりの金額(消費税込)								

(3)　申請内容(内容をチェックしてレを記入)
　□　今回の太陽光発電システムは新設である。
　□　電力会社と太陽光発電余剰電力の需給を開始する
　□　自らが居住している、又は居住予定の市内の住宅(店舗、事務所等併用住宅を含む)にシステムを設置する。

別紙２
同　意　書
香南市住宅用太陽光発電システム設置費補助金交付要綱第2条及び第9条にかかる確認同意書

１　市税(国保税を含む。)を滞納していないことを証する書類について
　下記事項に同意する場合は、市税を滞納していないことを証する書類を添付する必要はありません。
市長が、市税の納付状況を確認することに同意します。

は　　い　　・　　い　い　え

「いいえ」を選んだ方は、市税を滞納していないことを証する書類を添付して下さい。

２　住民票の写しについて
　下記事項に同意する場合は、住民票の写しを添付する必要はありません。
市長が、住民基本台帳に基づく記録を確認することに同意します。

は　　い　　・　　い　い　え

「いいえ」を選んだ方は、住民票の写しを添付して下さい。

上記　　１・２　　の内容に同意します。（同意する項目の番号に、○を記載ください。）
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名