様式第３号（第8条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　香南市長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　申　請　者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　代理申請者　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　業者名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

香南市住宅用太陽光発電システム設置費補助金計画変更（廃止）届

　　　　　年　　月　　日付け第　　　号で交付の決定を受けた香南市住宅用太陽光発電システム設置費補助金事業の内容を変更したいので、香南市住宅用太陽光発電システム設置費補助金交付要綱第8条第1項の規定により、下記のとおり届けます。
記
１　計画変更の内容　変更区分のどれかに○を記入すること。
変　更　区　分	当初計画内容	変更計画内容	
１　システムの変更
２　補助申請の廃止
３　事業期間の変更
４　その他	

	

	
２　計画変更の理由

３　添付書類
　　太陽光発電システム設置変更計画書　別紙１

別紙１
太陽光発電システム設置変更計画書
（1）　対象システムの概要
項　　　　　　目	内　　　　　容	
	変　更　前	変　更　後	
　太陽電池モジュール	
１	イ．太陽電池モジュール型式			
	ロ．（財）電気安全環境研究所	認証書番号			
	　　その他（　　　　　　　　）				
	ハ．製造者名			
	ニ．太陽電池モジュールの公称最大出力と使用枚数	　　　　Ｗ×　　枚	　　　　Ｗ×　　枚	
２	イ．太陽電池モジュール型式			
	ロ．（財）電気安全環境研究所	認証書番号			
	　　その他（　　　　　　　　）				
	ハ．製造者名			
	ニ．太陽電池モジュールの公称最大出力と使用枚数	　　　　Ｗ×　　枚	　　　　Ｗ×　　枚	
３	イ．太陽電池モジュール型式			
	ロ．（財）電気安全環境研究所	認証書番号			
	　　その他（　　　　　　　　）				
	ハ．製造者名			
	ニ．太陽電池モジュールの公称最大出力と使用枚数	　　　　Ｗ×　　枚	　　　　Ｗ×　　枚	
４	太陽電池モジュールの最大出力の合計値
（１と２と３の合計）
 （小数点第２位未満を切捨て）	　　　　．　　ｋｗ	　　　　．　　ｋｗ	
　インバータ・保護装置	
１	イ．インバータ・保護装置の型式名			
	ロ．製造者名			
	ハ．定格出力(小数点第2位未満を切捨て)	　　　　　．　　ｋｗ	　　　　　．　　ｋｗ	
２	イ．インバータ・保護装置の型式名			
	ロ．製造者名			
	ハ．定格出力(小数点第2位未満を切捨て)	　　　　　．　　ｋｗ	　　　　　．　　ｋｗ	
３	低圧系統と逆潮流有りで連系するという
要件への適合性	系統連系について承認を受ける
電力事業者	

	
４	電力事業者との電力契約内容（いずれかの番号を○で囲むか、数値を記入してください）	

電気方式

	　　単相３線式
１
　　１００－
２００Ｖ	　　単相３線式
１
　　１００－
２００Ｖ	
			　　単相２線式
２
　　１００Ｖ	　　単相２線式
２
　　１００Ｖ	
		契約種別	１　従量電灯契約

２　時間帯別
電灯契約	１　従量電灯契約

２　時間帯
別電灯契約	
		契約容量	　　　　　　　　Ａ	　　　　　　　　Ａ	
　設置方法	
５	太陽電池の設置場所（いずれかの番号を○で囲んでください）	１　新築等住宅の
屋根上

２　既存住宅の屋根上

３　その他（　　　　）	１　新築等住宅の
屋根上

２　既存住宅の屋根上

３　その他（　　　　）	
６	太陽電池の固定方法（いずれかの番号を○で囲んでください）	１　建材一体型

２　架台設置型	１　建材一体型

２　架台設置型	
備考　
１　公称最大出力とは、日本産業規格に規定される太陽電池モジュールの公称最大出力をいう。
　　２　変更がある部分のみ記入すること。
（2）　補助対象経費内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位：円
補　　　助　　　対　　　象　　　経　　　費	
補助対象項目	変　更　前	変　更　後	備　　　考	
太陽電池モジュール																
架　　　　　　　　　台																
インバータ・保護装置																
その他付属機器																
工事に関する費用																
小計（消費税抜き）																
消　　　　費　　　　税																
合計金額																

1kw当たりの金額
(消費税抜き)																
1kw当たりの金額
(消費税込)																
備考　変更がある部分のみ記入すること。