様式第５号（第9条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　香南市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　申　請　者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　代理申請者　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　業者名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

香南市住宅用太陽光発電システム設置費補助金実績報告書

　香南市住宅用太陽光発電システム設置費補助金交付要綱第9条第1項の規定により、次のとおり実績報告書を提出します。
記
交 付 決 定 額	　金　　　　　　　　　　円	
システム設置場所	　香南市	
設　置　規　模	 　　　　　　　　　　　　　 ＫＷ	
施　行　期　間	着手　　　年　　月　　日　完了　　　年　　月　　日	
添　付　書　類	１　住民票の写し（同意書提出により不要）
２　太陽電池モジュールの設置状況、インバータ、接続箱等の写真等システムの設置状況が確認できる写真
３　システムの設置費に係る領収書の写し
４　電力事業者との電力受給契約書又は電力事業者の発行する「太陽光契約に関するお知らせ」等、契約を証明する書類の写し
５　施工業者の竣工検査の試験記録書の写し
６　その他市長が必要と認める書類
７　太陽光発電システム設置報告書　別紙１	

別紙１
太陽光発電システム設置報告書
（1）　対象システムの概要
項　　　　　　目	内　　　　　容	
　太陽電池モジュール	
１	イ．太陽電池モジュール型式		
	ロ．（財）電気安全環境研究所	認証書番号		
	　　その他（　　　　　　　　）			
	ハ．製造者名	
	
	ニ．太陽電池モジュールの公称最大出力と使用枚数	　　　　Ｗ×　　　　枚	
２	イ．太陽電池モジュール型式		
	ロ．（財）電気安全環境研究所	認証書番号		
	　　その他（　　　　　　　　）			
	ハ．製造者名	
	
	ニ．太陽電池モジュールの公称最大出力と使用枚数	　　　　Ｗ×　　　　枚	
３	イ．太陽電池モジュール型式		
	ロ．（財）電気安全環境研究所	認証書番号		
	　　その他（　　　　　　　　）			
	ハ．製造者名	
	
	ニ．太陽電池モジュールの公称最大出力と使用枚数	　　　　Ｗ×　　　　枚	
４	太陽電池モジュールの最大出力の合計値

（１と２と３の合計）　（小数点第２位未満を切捨て）	
　　　　　．　　　ｋｗ
	
　インバータ・保護装置	
１	イ．インバータ・保護装置の型式名		
	ロ．インバータ・保護装置の製造番号		
	ハ．製造者名	
	
	ニ．定格出力　（小数点第２位未満を切捨て）	　　　　　．　　　ｋｗ	
２	イ．インバータ・保護装置の型式名		
	ロ．インバータ・保護装置の製造番号		
	ハ．製造者名	
	
	ニ．定格出力　（小数点第２位未満を切捨て）	　　　　　．　　　ｋｗ	
３	低圧系統と逆潮流有りで連系
するという要件への適合性	系統連系について承認を　
受ける電力事業者	

４	電力事業者との電力契約内容
（いずれかの番号を○で囲むか、数値を記入してください）	

電気方式

	　　単相３線式
１
　　１００－２００Ｖ	
			　　単相２線式
２
　　１００Ｖ	
		契約種別	１　従量電灯契約

２　時間帯別電灯契約	
		契約容量	　　　　　　　　Ａ	
　設置方法	
１	太陽電池の設置場所
（いずれかの番号を○で囲んでください）	１　新築等住宅の屋根上

２　既存住宅の屋根上

３　その他（　　　　　　　　）	
２	太陽電池の固定方法
（いずれかの番号を○で囲んでください）	１　建材一体型

２　架台設置型	
備考　公称最大出力とは、日本産業規格に規定される太陽電池モジュールの公称最大出力をいう。
（2）　補助対象経費内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位：円
補　　助　　対　　象　　経　　費	
補助対象項目	金　　　額	備　　　考	
太陽電池モジュール									
架　　　　　　　　　台									
インバータ・保護装置									
その他付属機器									
工事に関する費用									
小計（消費税抜き）									
消　　　　費　　　　税									
合計金額									

1kw当たりの金額(消費税抜き)								
1kw当たりの金額(消費税込)								

（3）　太陽電池モジュールの製造番号及び測定値（測定値は最大出力［Ｗ］）
	製造番号	測定値		製造番号	測定値	
１			16			
２			17			
３			18			
４			19			
５			20			
６			21			
７			22			
８			23			
９			24			
10			25			
11			26			
12			27			
13			28			
14			29			
15			30			
備考　太陽電池モジュールの製造番号及び測定値が明記されている様式が別にある
場合は、（3）については省略できる。