様式第1号(第2条関係)
危険物仮	貯蔵
取扱	承認申請書	

年　　月　　日　
　香南市消防長　様
申請者　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
貯蔵・取扱場所	　	
危険物	所有者の住所、氏名	住所	電話　　　　　　　　　	
		氏名	　	
	危険物取扱者の住所、氏名	住所	　	免状　　　種　　　類
免状番号第　　　　号
県名
取得　　年　 月　 日	
		氏名	　		
	類別・品名・数量	　	指定数量の倍数	
			倍　	
仮貯蔵・仮取扱いの期間	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	日間	
仮貯蔵・仮取扱いの方法	　	
仮貯蔵・仮取扱いの管理方法	　	
仮貯蔵・仮取扱いをするに至った理由及び期間経過後の処理	　	
※　受付欄	※　経過欄	※　手数料欄	
　	承認年月日

承認番号
	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。