様式第7号(第4条関係)
危険物施設	設置者氏名
名称
地名・地番	変更届出書	

年　　月　　日　

　香南市長　様

届出者　　(電話　　　　　　　　　番)　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
変更後	設置者	住所	電話　　　　　　　　　　　	
		氏名	　	
	名称	　	
	設置場所	　	
変更前	設置者	住所	電話　　　　　　　　　　　	
		氏名	　	
	名称	　	
	設置場所	　	
製造所等	許可年月日	　	完成年月日	　	
	許可番号	　	完成検査番号	　	
	製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
変更の理由	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。