様式第8号(第4条関係)
危険物製造所等の軽微な変更届出書
年　　月　　日　

　香南市消防長　様

届出者　　(電話　　　　　　　　　番)　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	電話　　　　　　　　　　　	
	氏名	　	
設置場所	　	
許可年月日	　	完成検査年月日	　	
許可番号	　	完成検査番号	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
危険物の類別、品名、最大数量	　	指定数量の　　　　倍	
変更する項目	　	
変更の内容	変更前	　	
	変更後	　	
変更の理由	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。