様式第9号(第5条関係)
危険物事故発生届出書
年　　月　　日　

　香南市長　様

届出者　　(電話　　　　　　　　　番)　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	TEL　　　　　　　　　　	
	氏名	　	
設置場所	　	
設置の許可年月日及び検査番号	　　　　　　年　　　月　　　日　　　　第　　　　　号	
設置の完成年月日及び検査番号	　　　　　　年　　　月　　　日　　　　第　　　　　号	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
危険物の類別、品名、最大数量	　	指定数量の倍数	　	
事故発生日時	　	
事故発生の状況	　	
事故発生の原因	　	
損害見積額	　	
その他必要事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。