様式第10号(第7条関係)

収去証

　1　被収去者の氏名又は法人名

　2　被収去者の住所

　3　製造所等の設置場所

　4　収去品名

　5　収去の数量

　6　収去の目的

　7　収去日時　　　　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分

　8　収去場所

　法第16条の5第1項の規定に基づき、上記のように収去する。

年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　

収去者　　　　　　　　　　　　　　　　　　

職名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名