様式第７号（第24条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　香南市消防長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　名称　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　

患者等搬送事業認定申請書

事業所名		
所在地連絡先	　電話　　　（　　　）　　　　ＦＡＸ　　　（　　　）	
管理責任者職・氏名		
事業の許可状況		
定款に定める事業内容		
※受付欄		

（注）１　必要な関係書類を添付してください。

　　　２　※印欄は、記入しないでください。