様式第６号（第10条関係）

請求書

　　金　　　　　　　　　　円
　　ただし、香南市地下水涵養モデル事業費補助金（　　　　　　　　第　　　号）　概算　
　請求分
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　精算

　　　　
　　上記のとおり請求します。
　　　　　　　　　年　　　月　　　日

補助事業者名
住所　
代表者氏名　
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　
（℡　　　　　　　　　　　　）

　　香南市長　　　　様

	
振込先
　　　　　　　　　
金融機関名		
預金種目		
口座番号		
口座名義(ﾌﾘｶﾞﾅ)