様式第１号（第４条関係）
年　　月　　日　

香南市長　　　　様

住　所　香南市
氏　名　　　　　　　　　　　
（代筆者氏名）
電話番号

香南市高齢者日常生活用具給付申請書

次のとおり、日常生活用具の給付を申請します。

１　対象者　住 所　　香南市
　　　　　　氏 名　　　　　　　　年　　月　　日生（　　歳）

２　給付を受けたい日常生活用具
　　□ 歩行補助具　　　□ 歩行杖

３　給付を希望する理由（身体状況等歩行の補助が必要な理由について記載すること。）
	
添付書類
(１)　購入を希望する日常生活用具の見積書
(２)　購入する日常生活用具のカタログ
(３)　日常生活用具給付事業調査票（別紙）

別紙
日常生活用具給付事業調査票
年　　月　　日　

　		電　話		
生年月日	年　　月　　日生	年　齢	　歳	
住　所	香南市	
要介護度	要介護　１　２　３　４　５　　　要支援　１　２　　　認定なし	
病　歴		
身体状況等
チェックリスト
(○をしてください)	バスや電車で１人で外出していますか	はい・いいえ	
	友人の家を訪ねていますか	はい・いいえ	
	階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか	はい・いいえ	
	椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか	はい・いいえ	
	１５分位続けて歩いていますか	はい・いいえ	
	この１年間に転んだことがありますか	はい・いいえ	
	転倒に対する不安は大きいですか	はい・いいえ	
	週に１回以上は外出していますか	はい・いいえ