様式第３号（第６条関係）
年　　月　　日　
香南市長　　　　様

請求者
住　所　香南市
氏　名　　　　　　　　　
電話番号

香南市日常生活用具給付事業請求書

　香南市高齢者日常生活用具給付等事業実施要綱第６条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　振り込み先
　　　　　　　銀行・農協・信用金庫　　　　　　　　　　　　　　　本店・支店・支所	
当・普	口座番号		
口座名義人ふりがな		
口座名義人		

３　添付書類　　　購入した日常生活用具の領収書