様式第１号（第４条関係）
緊急通報装置貸与申請書
　　　年　　月　　日
香南市長　　　様
　　　　　　　　　　　　　　  申請者（対象者）
住　　所　　香南市
　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　電　　話　　　　　　（　　　）

下記により緊急通報装置の貸与を受けたく申請します。
　なお、下記の「緊急協力員」欄に記載した近隣者の承諾書を添付します。
対象者	ふりがな
氏名		生年月日	T・S
年　　月　　日（　　 歳）	
	住所	香南市	電話番号		
緊急連絡先	第１
通報先	ふりがな
氏名		住所		続柄		
				電話				
	第２
通報先	ふりがな
氏名		住所		続柄		
				電話				
	第３
通報先	ふりがな
氏名		住所		続柄		
				電話				
	第４
通報先	ふりがな
氏名		住所		続柄		
				電話				

緊急協力員	第１
通報先	ふりがな
氏名		住所	香南市	続柄		
				電話				
	第２
通報先	ふりがな
氏名		住所	香南市	続柄		
				電話				
	第３
通報先	ふりがな
氏名		住所	香南市	続柄		
				電話				
地区を担当
する民生員	ふりがな
氏名		住所	香南市		
			電話			
サービス申請者の状態	既往歴		
	現病歴		
	視力	1.普通　　　　　2.弱視　　　　　3.全盲	
	聴力	1.普通　　　　　2.難聴　　　　　3.ほとんど聞こえない	
	身体障害の程度	障害等級　　　　　　級	
かかりつけ医		
貸与等を希望する理由（申請になった経緯・必要と思われる理由等）		
緊急通報体制整備事業の申請にあたり、私及び私の世帯員に関する所得の状況及び住所等を公簿（市民税課税台帳・住民基本台帳等）により、確認することに同意します。
年　　月　　日　　　　　　　氏名