様式第２号（第４条関係）
（緊急通報装置貸与申請書に添付する承諾書の様式）

緊急通報体制整備事業協力員承諾書

年　　月　　日

香南市長　　　様

住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
（利用者との続柄）
電話番号

私は、　　　　　　　　　　様の緊急通報装置の利用に際し、次に掲げる協力員となることを承諾します。

１　利用者の急病、災害等の緊急事態の発生について、受診センター及び消防署等から連絡があったときは、速やかに利用者宅を訪問し、その状況確認を行い、その結果を関係機関等へ連絡すること。

２　その他、緊急通報体制整備事業が円滑に行われるための協力に関すること。