様式第３号（第４条関係）

緊急通報装置設置承諾書

年　　月　　日
　香南市長　　　様

住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

私名義で設置している下記の電話機に、緊急通報装置を設置することを承諾します。

記

電話番号		
緊急通報装置利用者