様式第５号（第８条関係）

緊急通報体制整備事業利用状況変更届

年　　月　　日
香南市長　　　様

利用者
住　　所　　香南市
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　 

　緊急通報体制整備事業実施要綱第８条の規定により、下記の通り届出します。

記

変更事項	変更後	変更前	
対象者	氏名			
	住所			
	電話番号			
	事由の発生年月日			
協力員1	氏名			
	住所			
	電話番号			
	対象者との関係			
	事由の発生年月日			
協力員2	氏名			
	住所			
	電話番号			
	対象者との関係			
	事由の発生年月日			
その他			
※新たに「協力員」となる方は、緊急通報体制整備事業協力員承諾書（様式第２号）の添付が
必要です。