別記様式(第5条関係)

あったかふれあいセンター事業利用登録申出書

　　年　　月　　日

申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　
続柄　　　　　電話
　　
あったかふれあいセンター事業を利用したいので、香南市あったかふれあいセンター事業実施要綱第５条の規定により利用登録を申し出ます。
利用対象者	氏名	性別	男・女	生年月日	M
T　　　年　　月　　日(　  )才
S	
	住所　香南市	電話		
利用頻度	１．	定期利用
（週　　回：　　曜日）

２．　不定期利用	利用場所
（主に利用する場所）		
送迎希望	１．	希望する　

２．　希望しない	
乗車場所　　	
緊急連絡先	氏名	続柄	住所	電話	

					
同意事項　１　事業中の緊急を要する場合は、緊急連絡先に連絡することに同意します。
２　受託者の責めによる以外いかなる事故が発生した場合に対しても一切の責任は問いません。
本人署名　　　　　　　　　      　　
　　　（代筆者　　　　　　続柄　　　　）