様式第1―1号(第4条関係)
　　年　　月　　日　　
　香南市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

登録申請書

　障害児・者地域支え合い支援事業実施要綱に基づき、下記のとおり登録申請します。

記

保護者	住所	(電話番号　　　―　　　―　　　)	
	氏名	　	障害児者・との続柄	　	
障害児(者)	ふりがな
氏名	　	保護者と住所が異なる場合の連絡先
(電話番号　　　―　　　―　　　)	
	生年月日	昭和
平成	　　　　年　　月　　日生	性別	男・女	
	療育手帳	番号	　	障害程度	　	
	身体障害者手帳	番号	　	障害程度	　	
家族構成	続柄	氏名	生年月日	勤務先、学校名	自宅付近略図	
	父	　	　	　		
	母	　	　	　		
	本人	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
申請登録介護者	氏名	　	年齢　　歳	電話番号　　　―　　　―　　　　	
	住所	　	
	氏名	　	年齢　　歳	電話番号　　　―　　　―　　　　	
	住所	　	
	氏名	　	年齢　　歳	電話番号　　　―　　　―　　　　	
	住所	　	
備考