様式第1―2号(第4条関係)

承諾書

　障害児・者地域支え合い支援事業実施要綱に基づき、下記の者の登録介護者となることを承諾します。

　	保護者	　	
	障害児(者)	　	

　平成　　年　　月　　日　　

　香南市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　

氏名