様式第6号(第10条関係)

　香南市長　　　　様

登録介護者氏名　　　　　　　　　

実施状況報告書

　香南市障害児・者地域支え合い支援事業実施要領に基づき次のとおり介護サービスを行いましたので、報告します。
介護日	時間	利用者	介護場所	介護日	時間	利用者	介護場所	
月　日	　	　	　	月　日	　	　	　	
月　日	　	　	　	月　日	　	　	　	
月　日	　	　	　	月　日	　	　	　	
月　日	　	　	　	月　日	　	　	　	
月　日	　	　	　	月　日	　	　	　	
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月　日	　	　	　	月　日	　	　	　	

　※時間の欄には介護した時間(1時間未満は切上げ)を記入すること。
　　利用者の欄には介護の対象者の氏名を記入すること。
　　介護場所の欄には主に介護した場所を記入すること(例示　障害者宅、自宅)。