様式第３号（第６条関係）

請求書

                                                              年　　月　　日

   香南市長　　　　様

                                    　　　　住所

                                            事業者名

                                            代表者名　　　　　　　　　　

　住宅改修支援事業手数料支給決定通知に基づき、次のとおり請求します。

請求金額	円	
内訳	番号	被保険者番号	被保険者氏名	住宅改修費支給申請日	備考	
	１			年　　月　　日		
	２			年　　月　　日		
	３			年　　月　　日		
	４			年　　月　　日		
	５			年　　月　　日		

振込口座　　※郵便局への振込みはできません。
金融機関名	本・支店名	口座種別	口座番号	
銀行
信用金庫
信用組合
農協	本店
支店
出張所	1.	普通
2.	当座								
フリガナ

口座名義