様式第24号（第84条関係）
市　　長	会計管理者	

年　　月　　日
公有財産損害報告書

課長　　　　　　　　　　
	
物件の名称等	
	名　　　称		
	所　在　地		
	区分・種目		
	構　　　造		
	数　　　量		
事故発生の日時	　　　　年　　月　　日　　午前・午後　　時　　分	
事故発生の原因		
被害の状況		
応急措置及び
復旧計画		
損害見込額及び
復旧見込額		
添付書類	　写真・見積書・その他（　　　　）