様式第4号(第10条関係)
年　月　日
　香南市長　様

住　所(又は団体名)
氏　名(代表者名)　　　　　　　　　

補助金交付申請取下書

　　　　年　月　日付け(　　第　号)で交付決定を受けた補助金について、下記の理由により補助金の交付申請を取り下げます。

記

　1　補助事業名

　2　補助金交付申請額　金　　　　　　円

　3　取下理由