様式第５号（第６条関係）
年　　月　　日　

香南市長　　　　　　　様

請求者　住所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

香南市県外定期予防接種補助金請求書

年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定のありました香南市県外定期予防接種補助金について、香南市定期予防接種実施要綱第６条第４項の規定により下記のとおり請求いたします。

記

請求金額　　金　　　　　　　円

（付記）
上記の補助金は、次の金融機関の口座に振り込んでください。
ふりがな		
口座の名義		
金融機関名		銀行・信用金庫労働金庫・農協		本店
支店
出張所	
口座の種類及び番号	普通・当座	口座番号								
備考　補助金の振込先は、請求者名義の口座に限る。