様式第３号（第６条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　香南市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 請求者　 住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　  　　　
電話番号

香南市骨髄移植促進事業費補助金請求書

　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付の決定の通知のありました補助金について香南市骨髄移植促進事業費補助金交付要綱第７条の規定に基づき、下記のとおり請求いたします。

記

　　　　　請求金額　　　　金　　　　　　　　　　円

（付記）
　上記の補助金は、次の金融機関の口座に振り込んでください。
ふりがな		
口座の名義		
金融機関名		銀行・信用金庫　労働金庫・農協		本店
支店
出張所	
口座の種類及び番号	普通・当座	口座番号								
備考　補助金の振込先は、申請者名義の口座に限る。