様式第12号（第10条関係）
年　　月　　日　
香南市長　　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　

香南市情報サービス施設等立地促進事業費補助金変更（中止・廃止）承認申請書

　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定を受けた香南市情報サービス施設等立地促進事業費補助金について、香南市情報サービス施設等立地促進事業費補助金交付要綱第10条第１項の規定により、下記のとおり変更（中止・廃止）を承認されたく申請します。

記

１　補助金の種類　　　　　　情報サービス業施設整備補助金

２　交付決定額　　　　　　金　　　　　　　　　円

３　変更申請額　　　　　　金　　　　　　　　　円

４　変更（中止・廃止）の理由及び内容
　　　

（添付書類）
１　変更の内容が分かる書類
２　その他市長が必要と認める書類