様式第14号（第11条関係）

年　　月　　日　
香南市長　　　　　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　

香南市情報サービス施設等立地促進事業費補助金実績報告書

年　　月　　日付け　　第　　号により交付の決定がありました香南市情報サービス施設等立地促進事業費補助金について、香南市情報サービス施設等立地促進事業費補助金交付要綱第11条の規定により下記のとおり関係書類を添えて報告します。

記

１　補助金の種類　　　　　　　情報サービス業施設整備補助金

２　補助金交付決定額　　　　　金　　　　　　　円

３　事業完了日　　　　　　　　　　年　　月　　日

４　実施事業内容及び成果

（添付書類）
・　位置図、平面図、立面図等の施設設備に関する図面関係書類
・　施設整備後の建物等の外観・屋内等が分かる写真
・　経費の見積書、納品書、請求書、支払ったことが分かる領収書等
・　施設整備費一覧表(別紙)
・　その他市長が必要と認める書類

別紙
施設整備費一覧表

設備等の名称	単位	数量	金額（円）	

				

				

				

合 計	―	―