様式第16号(第13条関係)
年　　月　　日　
香南市長　　　　　　　様
所在地　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　

請　　　求　　　書

年　　月　　日付け　　第　　号により交付の決定がありました香南市情報サービス施設等立地促進事業費補助金について、香南市情報サービス施設等立地促進事業費補助金交付要綱第13条の規定により、下記のとおり請求します。
記
１．交付決定(確定)額　　　金　　　　　　　　　　円
２．変更決定額　　　　　　金　　　　　　　　　　円
３．今回請求額　　　　　　金　　　　　　　　　　円
※　振込先
１．金 融 機 関 名　　　　　　　　　　　　支店名：　　　　　　
２．預金種目　　　　普通　　・　　当座　（いずれかに○印）
３．口　座　番　号  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
フ　リ　ガ　ナ
４．口 座 名 義 人