様式第１号(第7条関係)

香南市重度障害児者ヘルパー利用支援事業利用申請書

年　　月　　日　
香南市長　　　　　様

郵便番号　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
続柄　　　　　　　　　　　　

　ヘルパー利用支援事業を利用したいので、次のとおり申請します。
重　度　障　害　児　者	(フリガナ)	　	生年月日
(年齢)	年　　月　　日
(　　歳)	
	氏名	　	性別	　	
	住所	　	
	必要な医療的ケア等

※6ヶ月以上継続するものに○印をお願いします。	１．人工呼吸器管理　
２．気管切開　
３．酸素吸入
４．吸引（回数　　回／日）
５．ネブライザー（回数　　回／日）
６．経口摂取全介助
７．経管栄養（経鼻・胃ろう・腸ろう）
８．過緊張（発汗・更衣・姿勢修正）
９．透析
１０．定期導尿
１１．人工肛門
１２．体位変換（回数　　回／日）
１３．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
利用希望事業所		
利 用 希 望 期 間	　　年　　月　　日 から　　年　　月　　日　　まで