様式第５号(第10条関係)

香南市重度障害児者ヘルパー利用支援事業費補助金交付申請書

年　　月　　日　

香南市長　　　　　様

郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　
法人所在地　　　　　　　　　　　　　　
法人名　　　　　　　　　　　　　　　
法人代表者氏名　　　　　　　　　　　

　香南市重度障害児者ヘルパー利用支援事業費補助金について、必要な書類を添えて、下記のとおり申請します。

記

1　補助額　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　円

2　添付書類
　 香南市重度障害児者ヘルパー利用支援事業実績報告書（別紙１）
　 請求書　　（香南市補助金交付規則様式第７号）
　 香南市重度障害児者ヘルパー利用支援事業実績記録表（別紙２）

（別紙１）
香南市重度障害児者ヘルパー利用支援事業実績報告書

香南市長　　　　　　様

実施事業者
住　　　所
事業所名
代表者氏名　　　　　　　　

　重度障害児者短期入所利用促進事業について下記のとおり実績報告書を提出します。

対象者数		人	
期間		
うち利用総日数		日	
利用総額		円	

（別紙２）
香南市重度障害児者ヘルパー利用支援事業実績記録表

香南市長　　　　　様

利用者氏名	　		実施事業者	
			住　　　所	　	
保護者氏名	　		事業所名	　	
(申請者が保護者の場合）			代表者氏名	　	

日付	サービス提供時間	サービス
提供者確認	利用者
確認	備考	
　　月　　日　　曜日	時　　　分	　	　	　	
					
	時　　　分				
　　月　　日　　曜日	時　　　分	　	　	　	
	～				
	時　　　分				
　　月　　日　　曜日	時　　　分	　	　	　	
	～				
	時　　　分				
　　月　　日　　曜日	時　　　分	　	　	　	
	～				
	時　　　分				
　　月　　日　　曜日	時　　　分	　	　	　	
	～				
	時　　　分				
　　月　　日　　曜日	時　　　分	　	　	　	
	～				
	時　　　分				
　　月　　日　　曜日	時　　　分	　	　	　	
	～				
	時　　　分				
　　月　　日　　曜日	時　　　分	　	　	　	
	～				
	時　　　分				
　　月　　日　　曜日	時　　　分	　	　	　	
	～				
	時　　　分				
　　月　　日　　曜日	時　　　分	　	　	　	
	～				
	時　　　分				
　　月　　日　　曜日	時　　　分	　	　	　	
	～				
	時　　　分				
　　月　　日　　曜日	時　　　分	　	　	　	
	～				
	時　　　分				
　　月　　日　　曜日	時　　　分	　	　	　	
	～				
	時　　　分				
　　月　　日　　曜日	時　　　分	　	　	　	
	～				
	時　　　分