様式第６号（第18条関係）
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

香南市消防長　　　　　　　印

保　管　書

　　　年　　月　　日、あなたから提出された次の資料（報告書）を保管しましたので、保管書を交付します。なお、この保管書は、資料が還付されるまで紛失しないようにしてください。

　提出資料名

　上記の資料について、還付を受け、確かに受領しました。
年　　月　　日
受領者
住　所
氏　名