別記様式(第3条関係)
(表)
□　通学区域(校区)外通学申請書
□　区域外就学申請書
年　　月　　日　　
　教育委員会　　　　様
保護者　　　　　　　　　
　下記のとおり、	指定学校の変更
区 域 外 就 学	を許可願います。	

　なお、申立事項が事実に相違したときは、教育委員会の指示に従うことを誓います。
記
　　　　　　　　　　　　　※　太枠内にご記入ください。（裏面同様）	フリガナ	　	性別	　	性別	
	児童生徒氏名	
（　　年　　月　　日生）	　	
（　　年　　月　　日生）	　	
	保護者との続柄	　	　	
	現住所	　	　	
	前住所	　	　	
	住民票の住所	□現住所と同じ　□前住所と同じ
□その他
（　　　　　　　　　　　　　）	□現住所と同じ　□前住所と同じ
□その他
（　　　　　　　　　　　　　）	
	就学を希望する学校	　　　　　（市・区・町・村）立　　　　学校　（新）第　　学年	　　　　　（市・区・町・村）立　　　　学校　（新）第　　学年	
	就学すべき学校	　　　　　（市・区・町・村）立　　　　学校　（新）第　　学年	　　　　　（市・区・町・村）立　　　　学校　（新）第　　学年	
	希望期間	年　月　日から　　
年　月　日まで　　	年　月　日から　　
年　月　日まで　　	
	家族状況	フリガナ	続柄	年齢	勤務先（事業所名等）	左の所在地（ＴＥＬ）	
		氏名					
		　	　	　	　	

（　　―　　―　　）	
		　					
		　	　	　	　	

（　　―　　―　　）	
		　					
		　	　	　	　	

（　　―　　―　　）	
		　					
		　	　	　	　	

（　　―　　―　　）	
		　					
		　	　	　	　	

（　　―　　―　　）	
		　					
	連絡先	自宅　　ＴＥＬ　　　　―　　　　―	

(裏)
申立事項　　(理由)	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	

備考	
１　許可　　　２　不許可	　	
課長	係長	係