様式第１号（第４条関係）
　　年　　月　　日
香南市教育長 様

申請者　住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

香南市社会科副読本に係る複製承認申請書
　
下記のとおり、香南市社会科副読本の複製の承認について、香南市社会科副読本の複製に関する事務取扱要綱第４条の規定により申請します。
記
複製目的		
複製方法		
複製者名		
発行者及び編集者名		
複製期間		
発行予定年月日	　年　　　　月　　　　日	
発行予定部数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　部	
複製単元及び
複製ページ	複製単元	複製ページ	複製内容
（全面・一部）	

				

				
備　　考		
備考　１　香南市社会科副読本の複製に係る誓約書（様式第２号）を添付してください。
２　副読本のページの一部のみを複製する場合は、香南市社会科副読本一部複製一覧（様式第３号）も提出してください。