様式第６号（第６条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　年　　月　　日
香南市教育長 様　　　　　　　　　　　

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

香南市社会科副読本に係る複製物の発行承認申請書
　
年　　月　　日付けで承認された香南市社会科副読本の複製物を下記条件により発行することについて、香南市社会科副読本の複製に関する事務取扱要綱第６条第１項の規定により申請します。

記
目　　的	

発行年月日	
　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日
	
発行部数	

	
複製物の名称	

	
発行者及び
編集者名	

	
発行期間	

	
備考　複製物を添付すること。