様式第１号（第６条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（個人からの推薦）
香南市農地利用最適化推進委員候補者推薦書
　　年　　月　　日
香南市農業委員会会長　様
　香南市農地利用最適化推進委員候補として、下記の者を推薦します。
被推薦者（推薦を受ける者）
氏　　名	性別	生年月日（満年齢）	
（ふりがな）
		
　　　年　　 月　 　日（満　　　歳）	
住　　所	職　　業	
〒		
【連絡先】固定電話：　　　　（　　　　）　　　　　携帯電話：　　　　（　　　　）　	
【経　歴】
	
【農業経営の状況】（耕作面積、作目、農業従事日数（年間）及び経験年数等）	
耕作面積
(借入地含む)	㎡	経営作目	第１位
	第２位
	
農業経験年数
(年間従事日数)	年(　　　日)	農業専従家族
(候補者を除く)	人	雇用労働力
(年間延べ日数)	日	
【経営の特色】
農業所得額	
円	

推薦する区域名		
農業委員会委員への推薦の有無	無　・　有	
※被推薦者は、裏面の同意欄を確認の上、署名をお願いします。
（裏面）
推薦者
（推薦者が複数人いる場合は、連名でご記入ください。推薦者欄が不足する場合は、別紙にご記入ください。）
氏　　名（代表者）	性別	生年月日（満年齢）	
(ふりがな)		
　　　年　　月　　日（満　　　歳）	
住　　所	職　　業	
〒		
【連絡先】固定電話：　　　　（　　　　）　　　　　携帯電話：　　　　（　　　　）　	
氏　　名	性別	生年月日（満年齢）	
(ふりがな)		
　　　年　　月　　日（満　　　歳）	
住　　所	職　　業	
		
氏　　名	性別	生年月日（満年齢）	
(ふりがな)		
　　　年　　月　　日（満　　　歳）	
住　　所	職　　業	
		
【推薦の理由】
	
被推薦者の同意
　私は、香南市農地利用最適化推進委員候補者として推薦を受けることに同意します。
　また、私は、香南市農地利用最適化推進委員候補者の資格要件及び推薦書の記入内容について確認を行うため、関係機関に照会することに同意します。

　平成　　　年　　　月　　　日
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※資格要件については、募集要項をご確認ください。　	
※　推薦書に記載された個人情報については、香南市農地利用最適化推進委員の選考以外の目的で使用することはありません。

（別紙）

被推薦者（推薦を受ける者）
氏　　名		

推薦者
氏　　名	性別	生年月日（満年齢）	
(ふりがな)			
		　　　年　 　月　 　日（満　　　　歳）	
住　　所	職　　　業	
　		
		
氏　　名	性別	生年月日（満年齢）	
(ふりがな)			
		　　年　 　月 　 　日（満　　　　歳）	
住　　所	職　　　業	

氏　　名	性別	生年月日（満年齢）	
(ふりがな)			
		　　年　 　月 　 　日（満　　　　歳）	
住　　所	職　　　業	

氏　　名	性別	生年月日（満年齢）	
(ふりがな)			
		　　年　 　月 　 　日（満　　　　歳）	
住　　所	職　　　業	

氏　　名	性別	生年月日（満年齢）	
(ふりがな)			
		　　年　 　月 　 　日（満　　　　歳）	
住　　所	職　　　業