様式第３号（第６条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（応募）
香南市農地利用最適化推進委員候補者応募申込書
　　　年　　　月　　　日
香南市農業委員会会長　様
　香南市農地利用最適化推進委員候補として、下記のとおり応募します。

氏　　名	性別	生年月日（満年齢）	
（ふりがな）		
　　年　　月　　日（満　　　歳）	
住　　所	職　　業	
〒		
【連絡先】固定電話：　　　（　　　　）　　　　携帯電話：　　　（　　　　）　	
【経　歴】
	
【農業経営の状況】（耕作面積、作目、農業従事日数及び経験年数等）	
耕作面積
(借入地含む)	㎡	経営作目	第１位
	第２位
	
農業経験年数
(年間従事日数)	　年(　　日)	農業専従家族
(候補者を除く)	人	雇用労働力
(年間延べ日数)	日	
【経営の特色】
農業所得額	
円	

応募する区域名		
農業委員会委員への応募の有無	無　・　有	
※裏面にも必ずご記入ください。
（裏面）
【応募の理由】
	
同　意
　私は、香南市農地利用最適化推進委員候補者の資格要件及び応募申込書の記入内容について確認を行うため、関係機関に照会することに同意します。

　　　　　　年　　　月　　　日
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※資格要件については、募集要項をご確認ください。	
※　応募申込書に記載された個人情報については、香南市農地利用最適化推進委員の選考以外の目的で使用することはありません。