様式第１６号(第32条関係)
診療内容証明書
診療期間	保険者名	　	被保険者氏名	(　　歳)	
	傷病名	1
2
3	診療開始日	1　　年　月　日
2　　年　月　日
3　　年　月　日	診療実日数	　日	
　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	診療内容	一般	摘要	審査決定	
				一般	
	初診	時間外
夜間	　	点	　	　	点	
	再診	　　　　　　　　　　回	　	　	　	　	　	
	往診	普通・夜間・難路　　km
暴風雨雪同一　　　　回	　	　	　	　	　	
	指導	　　　　　　　　　　回	　	　	　	　	　	
	投薬	内服　一剤　　　　日分
　　　二剤　　　　日分
頓服　　　　　　　　回
外用　　　　　　　　回	　	　	　	　	　	
	注射	　　　　　　　　　　回
皮・筋　　　　　　　回	　	　	　	　	　	
		　　　　　　　　　　回
静・その他　　　　　回	　	　	　	　	　	
	検査	回
回	　	　	　	　	　	
	ゲン
レント	回
回	　	　	　	　	　	
	処置	　　　　　点　　　　回
　　　　　点　　　　回	　	　	　	　	　	
	手術	　	　	　	　	　	　	
	その他	　	　	　	　	　	　	
	入院	入院科・入院医学管理科	　月　日から
　月　日まで	　	　	　	　	　	
	食事療養	基準	　	円	　	　	　	
		円×　　日間			　	　	
	合計	療養の給付	　	点	決定	療養の給付	　	点	
		食事療養	円		食事療養	円	
		(標準負担額)	円	　	
	薬剤一部負担金額	円		
	　　上記のとおり証明いたします。
　　　保険医療機関等の名称
　　　　　　　年　　月　　日
所在地　　　　　　　　　　　　
氏名