様式第１７号(第32条関係)
診療内容証明書
　診療期間	保険者名	　	被保険者氏名	(　　歳)	
	部位
傷病名	1
2	診療開始日	1　　年　月　日
2　　年　月　日	実日数	　日	
　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	初診	時間外　深夜	　	摘要	
	投薬	内服	　×　　単位
　×　　単位	内服　　　×
頓服　　　×	　	点	　	
		頓服　　×　　単位					
	注射	皮下(筋)　×
静脈×	皮下(筋)　×
静脈×	　	　		
	ゲン
レント	診断　　　回
(50／100)　回	撮影　　　回
(50／100)　回	標準	　枚
　枚	　	　		
	処置	普通処理　　　　　　　　　　　　　　回
(復)　　　　　　　　　　　　　　　回	　	　		
		抜髄(単)　回	(複)　　回	切断　　回	　	　		
		根充(単)　　　　回	(複)　　　　　　回	　	　		
		特定薬剤	　	　		
		軟組織処置	　 ×　 回
	外科後
処置	　 ×　 回
　 ×　 回	　	　		
		特定薬剤	　	　		
		石鹸除去　　　　回	膿漏処置　　　　回	　	　		
		その他	　	　		
		特定薬剤	　	　		
		除去　　　　　　回	調整(研磨)　　回	　	　		
	インフレー
充てん	ア	　　　×　　回
　　　×　　回	レ	　　　×　　回
　　　×　　回	　	　		
		硅	　　　×　　回
　　　×　　回	燐	　　　×　　回
　　　×　　回	　	　		
		14K
ポスト	個	14K
複雑	個	その他の合金	個	　	　		

　	補てつ	義歯	　　　　　　　　床　　　　歯	　	　	　	
		クラスプ	14K	
個	不
　双
特　個	不レス
特ト
個	不ナ
特シ
個	　	　		
		バー	特殊　　　　個	不銹	　	　		
		歯冠
継続歯	14K	
個	その他の合金	個	陶
個	レ
個	　	　		
		支台築造	セ　　個	ア　　個	その他の合金	個	　	　		
		金属冠	金	大
小	個	パ大
ラ大	個	その他の合金	個	　	　		
		ダミー	前	14Kレンジ
その他の合金	個	白	バラ
その他の合金	個	　	　		
		その他	　	　	　		
	手術	抜歯	乳歯	前歯	臼歯	難歯	　	　		
		その他	　	　	　		
		特殊薬剤	　	　	　		
	麻酔	伝麻　回	侵麻　回	迷もう　回	全麻　回	　	　		
	その他	　	　	　		
	食事療養
(入院期間)	年　月　日から
年　月　日まで	日間	円		
	合計	療養の給付	　	点	決定	療養の給付	　	点	
		食事療養	円		食事療養	円	
		(標準負担額)	円	　	
	薬剤一部負担額	円		
	　　上記のとおり証明いたします。

　　　保険医療機関等の名称

　　　　　　　年　　月　　日

所在地　　　　　　　　　　　　
氏名