様式第30号(附則第3項関係)
国民健康保険傷病手当金支給申請書(被保険者記入用)

被保険者氏名	　	

症状が出た日	　　　　年　　月　　日	帰国者・接触者相談センターへの相談日
※相談した場合に記入	　　　　年　　月　　日
(　　　時頃)	
①医療機関の受診状況	　１．受診した　　　　２．受診していない	
(①で「受診した」と回答した場合)
②医療機関の受診日	　　　年　　　月　　　日	
	　　　年　　　月　　　日	
	　　　年　　　月　　　日	
(①で「受診していない」と回答した場合)
③症状(期間などを具体的に)	　	
④療養のために休んだ期間	　　　　年　　月　　日から

　　　　年　　月　　日まで	⑤左記期間のうち、勤務ができなかった日数

新型コロナウイルス感染症(発熱等の症状があり感染が疑われる場合を含む。)によらない休暇や勤務予定がなかった日は除く。	日　	
⑥	上記の療養のために休んだ期間に給与等の支払いを受けましたか。
又は、今後受けられますか。	１．はい　　　　　２．いいえ	
⑦	⑥で「はい」と回答した場合、その給与等の額と、その報酬支払の対象となった(なる)期間をご記入ください。	　　　　年　　月　　日から	(給与等の額：円)	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　　　　年　　月　　日まで								　	
			　	

(上記①において「受診していない」と回答した場合は、下記の事業主記載欄について、事業主の証明が必要です。)
事業主記入欄	年　　　月　　　日　　

　上記③～⑦の内容については、当事業所において把握している内容と相違ないことを証明します。

　事業所所在地

　　事業所名称

　　事業主氏名	
担当者氏名	　	電話番号