様式第３号（第４条関係）
高齢者部分休業時間の延長申請書

年　　月　　日　

　(任命権者)

　　　　　　　　　　　様

所属　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり高齢者部分休業の承認時間の延長を申請します。	
休業時間を延長する期間	年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日まで
（当該職員の定年退職日）　　　　　	
延長後の休業時間	毎日	時　　分　～　　時　　分	水	時　　分　～　　時　　分	
	月	時　　分　～　　時　　分	木	時　　分　～　　時　　分	
	火	時　　分　～　　時　　分	金	時　　分　～　　時　　分	
	休業時間の合計　　　　　　　時間　　　分	
備考		
※申請する休業時間は、「休業時間の合計」が当初承認された休業時間以上とすること。