様式第1号(第5条関係)
香南市2歳児個別歯科健康診査受診票
(保護者の方へ)この受診票で健康診査を受けられるのは、3歳の誕生日の前日までです。
香南市委託歯科医療機関長　様
下記幼児の歯科健康診査を依頼します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　香南市長
　太枠内は幼児の保護者が記入してください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※受診日において転出した場合は使用不可
ふりがな
幼児氏名		男・女	第　　子	年　　　月　　　日生	
保護者氏名		電話番号		
住所	香南市	
問診(該当する答えに○をつけてください)
　1．かかりつけの歯科医院がありますか　　　　　　　　　　　はい・いいえ
　2．歯磨きの習慣はついていますか　　　　　　　　　　　　　はい・いいえ
　3．保護者が毎日仕上げ磨きをしていますか
　　　　　　子どもが磨いた後、保護者が仕上げ磨きをしている　　　子どもが自分で磨かずに、保護者だけで磨いている
　　　　　　子どもだけで磨いている　　　　　　　　　　　　　　　子どもも保護者も磨いていない
　　　　　　→いつ磨きますか(朝食後、昼食後、夕食後、寝る前)
　4．子どもさんのむし歯予防についてどのようなことに気をつけていますか
　　　　　　食事のバランス　　　　　　　　お菓子の与え方　　　　　　　　ジュースの与え方
　　　　　　おやつの回数(1日　　回)　　　大人が仕上げ磨き　　　　　　　定期受診
　　　　　　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　5．指しゃぶり、おしゃぶり、タオルを噛むなどのくせがありますか　　　　　いいえ・はい
　6．歯並びやかみ合わせ、むし歯について心配なことがあればお書きください

【フッ素塗布の希望】フッ素塗布を希望しますか　　　　　　　はい・いいえ	
個人情報の取り扱い	幼児歯科健診事業における個人情報及び健診結果につきましては、事業目的の範囲内で市町村及び健診機関が利用することについて、御同意の上、健診を受診してください。	
歯科医師記入欄
健診年月日	年　　　月　　　日	歳　　　　か月	
歯の状態		【フッ素塗布】　　　実施　　　　未実施
　1　生歯数(　　　　)本　　　　Co(　　　　)本
　2　要治療のむし歯　　なし　　あり(　　　　)本
　3　むし歯総数(　　　　)本
　　　未処置(　　　　)本　　＋処置(　　　　)本
　　　罹患型　　O1・O2・A・B・C
　4　歯肉・粘膜　　異常なし・あり
　　　小帯(舌上唇)　　歯肉炎(　　　)
　　　その他
　5　不正咬合　　なし　　要注意
　　　下顎前突　　上顎前突　　交叉
　　　開咬(なし　あり)(指しゃぶり・おしゃぶり・その他)
　6　歯の汚れ
　　　きれい　　少し汚れている　　汚れている
　7　その他(　　　　　　　　　　　　　)	
	E	D	C	B	A	A	B	C	D	E			
	E	D	C	B	A	A	B	C	D	E			
	／健全歯　　　シシーラント　　　CO要観察歯
ササホライド　C未処置歯(C1　C2)
Ch未処置歯(C3　C4)　　　○処置歯
△喪失歯　　　欠先天性欠如　　　未未萌出
ゆ癒合歯　　　か過剰歯		
判定区分	1．異常なし
2．要指導
3．要経過観察
4．要治療		
連絡事項	事後措置
　□治療中　□治療開始予定
　□治療開始予定無し
特記事項：	所在地
医療機関名
電話番号
歯科医師名