様式第2号(第7条関係)
香南市2歳児個別歯科健康診査請求書
年　　月　　日

香南市長　様

香南市2歳児個別歯科健康診査に要した費用を下記のとおり請求します。

金　　　　　　　　　　　円

　ただし、　　　　　年　　月分

　　内訳：　　　　　円×　　　　　　人＝　　　　　　　　　　円

委託医療機関　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　
医療機関の名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　

(医療機関へのお願い)
香南市2歳児個別歯科健康診査受診票を1か月分をまとめて、翌月の10日までに請求書とともに香南市健康対策課に提出してください。