様式第３号（第７条関係）
年　　月　　日　

　　　　　　　様

香南市長

介護保険受領委任払支給決定通知書

先に申請のありました給付費については、下記のとおり決定しましたので、通知します。
なお、支給金額については受領委任払のため、受任者（事業者）に直接振り込みます。

被保険者氏名		被保険者番号											
対象年月	年　　月　　日	受付年月日	年　　月　　日	
決定年月日	年　　月　　日	費用額	円	
給付の種類		
支給		支給金額	円	
不支給の理由		

振込先
金融機関		支店		
口座種目	年　　月　　日	口座番号	年　　月　　日	
口座名義人		
振込日			

＊　お問合わせ先　高齢者介護課
住所　　　　　　　　　　　電話番号